Согласие на обработку персональных данных пациента

Настоящим подтверждаю, что своей волей и в своих интересах даю конкретное, информированное и сознательное согласие ООО МЦ «Лотос», расположенному по адресу: 454080, г. Челябинск, ул. Энгельса, д. 4, пом. 345, на обработку персональных данных, указанных в п. 3 настоящего согласия, на следующих условиях:

Согласие дается мною в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, в медико-профилактических целях.
Настоящее согласие дается на осуществление следующих действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая, без ограничения: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), в том числе по средством электронной связи, блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных, а также любых иных действий с учетом действующего законодательства РФ.
Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; возраст; адрес места жительства; адрес регистрации; документ удостоверяющий личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, код органа выдавшего документ); гражданство; место рождения; степень родства; страховой полис (серия, номер, название страховой компании); телефон; адрес электронной почты; СНИЛС; место работы, учебы; должность (профессия); семейное положение; социальный статус; образование; сведения об инвалидности (дата установления, группа); диагноз, шифр заболевания по МКБ; сведения о состоянии здоровья; сведения о медицинских процедурах и лекарственных назначениях; результаты лабораторных исследований; результаты осмотра специалистов.
Оператор имеет право передавать мои персональные данные на обработку в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п.7 ст. 14 ФЗ №152 «О персональных данных» от 27.07.2006г.).
Настоящее согласие дается до момента достижения цели обработки персональных данных, утраты правовых оснований обработки персональных данных, после чего персональные данные передаются в архив или уничтожаются.
Согласие может быть отозвано путем направления соответствующего письменного уведомления по адресу Оператора на почту заказным письмом, с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
Настоящее согласие действует до прекращения деятельности ООО МЦ «Лотос». Настоящее согласие может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. 152-ФЗ «О персональных данных». В случае отзыва настоящего согласия, ООО МЦ «Лотос» вправе не прекращать обработку персональных данных субъекта до истечения сроков, установленных законодательством Российской Федерации